新温泉町

後期高齢者医療・様式集

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後期高齢者医療の各種手続きに必要な様式がダウンロードできます。
様式名をクリックしてください。PDFが開きます。

後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療保険被保険者証、特定疾病療養受療証、限度額適用・標準負担額減額認定証の再交付を受けるための申請書

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Word

(96KB)

(40KB

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定証(入院時の医療費を限度額までにする証)の交付を受けるための申請書

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Word

(113KB)

(56KB

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

高額療養費の支給を受けるための申請書

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Excel

(67KB)

(37KB

後期高齢者医療高額介護合算申請書

高額介護合算療養費等の支給を受けるための申請書

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Excel

(110KB)

(54KB

後期高齢者医療療養費支給申請書

療養費(コルセット等を作成したことにより医療費を全額自己負担した場合)の支給を受けるための申請書

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Excel

(120KB)

(43KB

後期高齢者医療障害認定資格取得申請書

障害者認定により後期高齢者医療保険の資格を取得するための申請書

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(122KB)

(51KB

後期高齢者医療特定疾病療養に関する医師の意見書

特定疾病療養受療証(特定疾病に該当する場合の自己負担を限度額までにする証)の交付を受けるために医師が記入する意見書

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(82KB)

(31KB

後期高齢者医療送付先登録申請書

後期高齢者医療保険関係書類の送付先を変更するための申請書

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Word

(161KB)

(61KB

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書

後期高齢者医療保険料の納付方法を変更(年金天引きから口座振替へ変更)するための申し出書

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(91KB)

(33KB



―問い合わせ―
  健康福祉課 ℡(0796)82-5620(直通)
  温泉総合支所・地域振興課   ℡(0796)92-1131(代)
  兵庫県後期高齢者医療広域連合事務局   ℡(078)326‐2021


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