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後期高齢者医療・様式集
2024/11/29
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申請書ダウンロードサービスご利用にあたっては、次を必ずお読みください。
★「申請書ダウンロードサービスのご案内」
後期高齢者医療の各種手続きに必要な様式がダウンロードできます。
様式名をクリックしてください。PDFが開きます。 |
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後期高齢者医療再交付申請書
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後期高齢者医療資格確認書、資格情報のお知らせ、特定疾病療養受療証の再交付を受けるための申請書
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PDF
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Word
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（113KB)
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（27KB）
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後期高齢者医療長期入院日数届書
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「長期入院該当」の認定を受けるための申請書
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PDF
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Word
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（127KB)
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（30KB）
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後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
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「限度額適用認定・標準負担額減額認定の情報」、「特定疾病療養に係る情報」を資格確認書に併記するための申請書
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PDF
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Word
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（90KB)
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（27KB）
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後期高齢者医療高額療養費支給申請書
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高額療養費の支給を受けるための申請書
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PDF
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Excel
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（79KB)
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（24KB）
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後期高齢者医療療養費支給申請書
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療養費（コルセット等を作成したことにより医療費を全額自己負担した場合）の支給を受けるための申請書
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PDF
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Excel
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（142KB)
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（29KB）
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後期高齢者医療障害認定資格取得申請書
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障害者認定により後期高齢者医療保険の資格を取得するための申請書
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PDF
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Word
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（122KB)
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（51KB）
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後期高齢者医療特定疾病療養に関する医師の意見書
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特定疾病療養受療証（特定疾病に該当する場合の自己負担を限度額までにする証）の交付を受けるために医師が記入する意見書
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PDF
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Word
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（81KB)
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（19KB）
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後期高齢者医療送付先登録申請書
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後期高齢者医療保険関係書類の送付先を変更するための申請書
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PDF
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Word
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（166KB)
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（35KB）
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―問い合わせ―
新温泉町役場 健康課 ℡（０７９６）８２－５６２０（直通）
温泉総合支所・地域振興課 ℡（０７９６）９２－１１３１(代)
兵庫県後期高齢者医療広域連合事務局 ℡（０７８）３２６‐２０２１
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お問い合わせ
- 健康課｜新温泉町役場本庁舎
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〒669-6792 兵庫県美方郡新温泉町浜坂2673-1
0796-82-5620
0796-82-2970
メール
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