新温泉町

介護保険・様式集

2021/09/01

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介護認定関係

介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新・変更)
要介護、要支援の認定を受けるための申請様式です。

介護保険要介護認定等申請取下申出書
要介護認定申請の取下げを行うための様式です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼し契約したことを届出るための様式です。

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅介護予防サービス計画の作成を居宅介護予防支援事業者に依頼し契約したことを届出るための様式です。

給付関係

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
要介護者が特定福祉用具を購入した際に支給を申請するための様式です。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給(変更)申請書
要介護者が住宅改修を行う前にその工事が保険給付に適当な改修かどうかを町が審査するための事前申請書様式です。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【事後申請用】
入院中、入所中等やむを得ない事情により事前申請が困難な場合に、工事完了後住宅改修費の支給を申請する様式です。

介護保険負担限度額認定申請書
施設サービス(短期入所含む)における居住費(滞在費)及び食費の限度額の認定申請をする様式です。

社会福祉法人等利用者負担額減免対象確認申請書及び収入申告書
社会福祉法人が実施する利用者負担額の減額について申請する様式です。

その他

介護保険 被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証や各認定証等の再交付を申請するための様式です。

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票
介護保険施設が、入所している要介護者の入所や退所の情報を町へ連絡するための様式です。

要介護認定に関わる情報開示依頼届兼誓約書【個人用】
認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧や写しの交付を申請するための様式です。

要介護認定に関わる情報開示依頼届兼誓約書【居宅介護支援事業所用】
認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧や写しの交付を申請するための様式です。

介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書
介護サービス事業者が、介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に町へ過誤申立を依頼するための様式です。

新温泉町介護保険関係書類 送付先(登録・変更・終了)申請書(届出)
介護保険関係文書の送付先を住民登録地以外の住所に変更する時に使用する様式です。

お問い合わせ
健康福祉課|新温泉町役場本庁舎
〒669-6792 兵庫県美方郡新温泉町浜坂2673-1
Tel:0796-82-5620  Fax:0796-82-2970   メール
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