様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日　

　新温泉町長　　　様

	申請者	所在地　〒

		事業所名
		代表者名
                                          　 電話番号（　　　）　　　-
		担当者名

新温泉町事業者賃上げ応援奨励金給付申請書

新温泉町事業者賃上げ応援奨励金の給付を受けたいので、新温泉町事業者賃上げ応援奨励金給付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
対象従業員数
（正規従業員・非正規従業員）	　　人       	
給付人数	　　人       	
奨励金申請額
【給付人数×2.5万円】	　　　　　　　　　円	

（添付書類）
１　法人にあっては、法人の履歴事項全部証明書又は直近の法人税の確定申告書の
写し
２　個人事業主にあっては、令和７年分の所得税の確定申告書及びその確定申告書
に添付された収支内訳書又は青色申告決算書の写し
３　賃上げ率算定書（様式第２号）
４　対象従業員に係る労働条件通知書又は雇用契約書の写し
５　対象従業員に係る賃金台帳（賃上げ前後の状況が分かるものに限る。）の写し
６　対象従業員の雇用保険加入証明書の写し（非正規従業員のみ）
７　町税の完納証明書

（裏面に続きます）

８　前各号に掲げる書類のほか、町長が必要と認める書類

誓約書
新温泉町長　様
新温泉町事業者賃上げ応援奨励金の給付申請に当たり、次の事項について誓約します。

（代表者が内容を確認の上、□に✔を記入してください。）
□　１　新温泉町事業者賃上げ応援奨励金給付申請書（様式第１号）及び添付書類に記載した内容
に偽りはありません。虚偽の記載や不正があった場合は、町が定めた期限までに奨励金を
返還します。
□　２　新温泉町事業者賃上げ応援奨励金給付要綱（令和８年新温泉町告示第　号）第２条第３号
の事業者に該当します。
□　３　今後も事業を継続します。
□　４　令和８年度に、正規従業員及び非正規従業員の賃金引上げを目的とする公的給付を受けておらず、受ける予定もありません。
□　５　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第
１項に規定する営業（同項第１号に規定する営業のうち料理店において行う営業及び同項
第５号に規定する営業を除く。）、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業又は当該営業
に係る同条第13項に規定する接客業務受託営業を行っていません。
□　６　事業所の代表者、役員又は使用人その他従業員若しくは構成員は、暴力団員による不当な
行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団又は
同条第６号に規定する暴力団員に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しません。また、
暴力団又は暴力団員が経営について事実上参画していません。
□　７　人件費その他の組織運営費について、町から継続的な財政的援助を受けていません。
□　８　法人格のない任意団体ではありません。
□　９　政治資金規正法（昭和23年法律第194号）第３条第１項に規定する政治団体ではありま
せん。
□　10　宗教上の組織又は団体ではありません。
□　11　奨励金の給付に関して町が必要と認めるときは、立ち入り検査のほか資料提出に応じま
す。
□　12　町において必要と判断した場合は、申請書類に記載された情報を警察、税務機関等に提供
することに異議を申し立てません。
□　13　申請する従業員は、全員、新温泉町に住所を有する者に相違ありません。
【誓約者】
記入年月日		
事業者
（法人名・屋号）		
代表者職名		氏名