様式第５号(第１０条関係)
　　
　　年　　月　　日

新温泉町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 メール　　

新温泉町縁結び同窓会応援事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で確定通知を受けた新温泉町縁結び同窓会応援事業補助金について、新温泉町縁結び同窓会応援事業補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　金　　　　　　　円也

　２　振替依頼書
なお、補助金の支払いに当たっては、次の口座にお振り込みください。
金融機関名	　　　	支店名	　	
預金種別	１ 普通　２ 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人