様式第１４号（第１３条関係）
新
規	変
更	（番号）
　　　　年　　月　　日	

排 水 設 備 等 接 続 協 議 書

新温泉町長　様

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　新温泉町生活排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第13条第1項の規定により、施設の本管に接続いたしたく、協議します。
施設の名称	　　　　　　　　　　　　（　　　　処理区）	
協議の場所	路線名		車道・歩道・その他	
	場
所		
協議物件	名　　　称	規　　　　模	数　　　　量	
				
工事の期間	　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで　　日間	協議物件
の 構 造		
施行業者名		工事実施
の 方 法		
道 路 の
復旧方法		添付書類		
備　　考