様式第１６号（第１５条関係）

生活排水処理施設使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　新温泉町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　）　　　　　

　新温泉町生活排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第15条の規定により、生活排水処理施設使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	新温泉町　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　処理区）	
使用水区分	□町水道　□井戸水　□温泉水　□その他	
汚水の区分	□一般家庭用　□営業用　□学校□官公署　□浴場用　□店舗併用□会社、工場用　□その他	使用者	氏名

ほか　　　人	
減免期間及び使用料	　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　減免を受けようとする理由（できるだけ詳細に記入してください。）	

　※処理欄
決定内容	１　免除する　　２　減額する　　３　減額（免除）しない	
減免期間及び使用料	　　年　　月分　から　　年　　月分まで　　金額　　　　　円	
受付
・　　　・	確認
・　　　・	摘要
	
調査
・　　　・	減免年月日
年　　月　　日