様式第１９号（第１８条関係）
新
規	変
更	（番号）
　　　　年　　月　　日	

排 水 設 備 等 接 続 協 議 書

新温泉町長　　　　　　　　様

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　新温泉町下水道条例施行規則第１８条第１項の規定により、施設の本管に接続いたしたく、協議します。
施設の名称	　　　　　　　　　　　　（　　　　処理区）	
協議の場所	路線名		車道・歩道・その他	
	場
所		
協議物件	名　　　称	規　　　　模	数　　　　量	
				
工事の期間	　　年　　月　　日から
     　　年　　月　　日まで　　日間	協議物件
の 構 造		
施行業者名		工事実施
の 方 法		
道 路 の
復旧方法		添付書類		
備　　考