様式第１１号（第１１条関係）

（開始・再開・休止・廃止・変更）

年　　月　　日　　
　　　新温泉町長　　　　　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　（　　）　　　　　　　　
　　
新温泉町下水道条例施行規則第11条の規定により、次のとおり使用開始（再開・休止・廃止・変更）したいのでお届けします。
設置場所	新温泉町　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　処理区）	
開始等の年月日	□　　　　年　　月　　日　　開始(再開・休止・廃止・変更)します。	
使用者	住　　所
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）	
使用水区分	□町水道　　□井戸水等　　□温泉水　　□その他	
汚水区分	□一般家庭用　　□営業用　　□店舗併用　　□会社、工場用
□学校　　□浴場用　　□官公署　　□その他（　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　　戸　　　　　　　　人	
料金支払方法	１　口座振替制　　２　直接納付制	
土地所有者承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
家屋所有者承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水設備等所有者承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
旧所有者
（名義変更のみ）		
届出理由		
備考		
　※処理欄
受付　　・　　・　　　	確認　　・　　・　　　	摘要
水道使用者氏名
量水器番号	
調査　　・　　・　　　	確認番号
　排　第　　　　　号