（第１５条関係）

給水装置工事設計審査申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
新温泉町長　　様
年　　月　　日

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
新温泉町条例第９条第２項の規定による給水装置工事の設計審査をうけたい
ので、設計図書を添えて申請します。
給水装置の工事を施工する場所	　新温泉町	
施主の住所及び氏名		
給水装置工事主任技術者の氏名		
給水装置工事設計書及び図面		
（この申請書は２部提出してください。）
＊根拠規定
（新温泉町指定給水装置工事事業者に関する規定）
　第１５条　指定工事業者は、給水条例第９条第２項に規定する設計の審査をうけるため、設計審査に係る申請書に設計図を添えて、町長に申請しなければ
ならない。
（第１６条関係）

給水装置工事検査申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
新温泉町長　　様
年　　月　　日

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
新温泉町条例第９条第２項の規定による給水装置工事の設計審査をうけたい
ので、設計図書を添えて申請します。
給水装置の工事を施工する場所	　新温泉町	
施主の住所及び氏名		
給水装置工事主任技術者の氏名		
給水装置工事の完了した日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
（この申請書は２部提出してください。）
＊根拠規定
（新温泉町指定給水装置工事事業者に関する規定）
　第１６条　指定工事業者は、給水条例第９条第２項に規定する給水装置工事
検査を受けるため、工事完了後速やかに当該工事検査に係る申請書により町長
に申請しなければならない。
同意書

今般、私儀所有にかかる給水装置の（　 新設・増設・改造　 ）工事において、

現在引込口径は、　　　　　mmに対し、設計水栓数は　　　　　個の設置を予

定しております。

　この場合、引き込み必要口径は　　　　　mmですが、現在引き込み口径のま

ま給水し、増口径申請をいたしません。

これにより工事完了後、流量不足、圧力不足が予想されますが、そのような

事態における苦情、またこれによって発生した損害についての請求などは一切

いたしません。

　　　平成　　年　　月　　日

新温泉町長　　　　様

申　請　者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名