様式第２号（第６条関係）

不妊治療ペア検査受診等証明書

　下記の者については、不妊症の検査を実施し、これに要した医療保険適用外の検査費を下記のとおり領収したことを証明します。
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　医療機関　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　㊞　

医療機関記入欄（主治医が記入すること）
（ふりがな）
受診者氏名	夫	（　　　　　　　　　）	妻	（　　　　　　　　　）	
受診者生年月日		年　　　月　　　日
（　　　歳）		年　　　月　　　日
（　　　歳）	
今回の検査内容	
	
今回の検査期間
※１	　　　　年　　月　　日～
　　　　年　　月　　日	今回の検査による
治療の必要性の有無	今回の検査による
不妊治療の有無	
		有	無	不明	有	無	不明	
領収年月日　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
領収金額　　　　　　　　　　　　　円※２	
※１：検査期間については、初診の日から検査終了日までを記載してください。
※２：今回の検査期間における領収金額（医療保険適用外の医療費）を記載してください。