様式第１号（第６条関係）

新温泉町不妊治療ペア検査費助成金交付申請書
年　　月　　日　
　新温泉町長　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　㊞　

　新温泉町不妊治療ペア検査費助成事業実施要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり助成金の交付を申請します。
　なお、この申請に係る審査のために、町が以下のことを行うことに同意します。
　(1) 夫婦の戸籍及び住民票の確認をすること。
　(2) 他の自治体における同種の助成金の交付の有無の確認をすること。

記

	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	
対象者	夫	（　　　　　　　）

	　　年　　月　　日生（　　歳）	
	妻	（　　　　　　　）

	　　年　　月　　日生（　　歳）	
	夫　住所
（※）	〒
新温泉町
　電話　　　（　　　）　　　　メールアドレス　　　　	
	妻　住所
（※）	〒
新温泉町
　電話　　　（　　　）　　　　メールアドレス　　　　	
申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円	
　上記の助成金については、次の口座に振込みを依頼します。
（申請者本人名義以外の口座には振込みできません。）	
振
込
先	金融機関名	銀　　行・金庫
信用組合・農協	本店・支店・出張所
本所・支所　　　　	
	預金種別	普通・当座								（左詰記入）	
	ふりがな		
	口座名義人		
申請受理年月日	　　年　　月　　日	（交付・不交付）
決定年月日	　　年　　月　　日	
受給者番号		
　　注１）太枠の中を御記入ください。 
注２）申請期限、助成要件等があるので、あらかじめ御確認ください。
※夫婦それぞれの住所を御記入ください。

受付印

（添付書類）	
(1) 不妊治療ペア検査受診等証明書（様式第２号）
(2) 領収書（受診等証明書の領収年月日及び領収金額と一致するもの）
(3) その他町長が必要と認める書類