様式第２号（第５条関係）

新温泉町高齢者補聴器購入費助成事業医師意見書
フリガナ
氏名		男・女	年　　月　　日生（　　歳）	
住所	新温泉町	
聴力	右　　　　　dB　　・　　左　　　　　dB	
オージオグラム

オージオメーターの形式
　　　　　　　　　　　

実施日
　　　　年　　月　　日		
　上記の者は、聴力低下のため日常生活に支障があり補聴器の使用が必要であることを認める。

　　　　　年　　月　　日
所在地
医療機関名
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（自筆による署名又は記名押印）