様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
新温泉町長　　様

新温泉町高齢者補聴器購入費助成事業申請書

下記のとおり、高齢者補聴器購入費助成金の交付を申請します。
なお、高齢者補聴器購入費助成事業の資格要件確認のため、町が私の聴覚障がいによる補聴器（補装具購入費）の支給の有無その他について調査、照会及び閲覧することを承諾します。

記

申　請　者	フリガナ
氏名	
　　　　　　　　　　　㊞	　  　　年　月　日生(　　歳)	
	住所	〒　　　－

電話番号　　　　－　　　　－	
書類送付先	□申請者住所
□その他（下記に記入してください。）	
	フリガナ
氏名		申請者との続柄		
	住所	〒　　　－

　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　－	

※町確認欄（以下は記入しないでください。）

確認欄	添付書類	□医師意見書	
		□補聴器の金額及び型番がわかる書類	
		□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	要件	補装具費支給制度の支給の有無	□あり　　□なし	
		現在までの当助成の交付の有無	□あり　　□なし