様式第１６号（第２４条関係）

年　　月　　日　　
　　　新温泉町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　新温泉町水道事業給水規程第２４条の規定により、水道料金等の減免を受けたいので下記のとおり申請します。
記
納付金の種類		
	納付書番号		
減免を受ける前の金額等	納付通知金額		
	料金の場合の月別		
	料金の場合の使用水量		
減免申請額		
申請の理由		
＊料金減免申請のための証明
　申請者の依頼により　　　　年　　　月　　　日給水装置の故障箇所の修繕を完了しました。　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　	
課長	副課長	課長補佐	係長	係	通常の使用水量	　　	
					通常の水道料金	円　　	
					故障箇所		
使用水量
Ａ
	認　　　定　　　水　　　量	軽減割合
Ｃ	軽減水量
（Ａ－Ｂ）
×Ｃ
	
	前回
	前々回
	同左平均
	前年同期
	認定水量
Ｂ