様式第２１号（第１９行関係）

年　　月　　日　　

　新温泉町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　㊞
電　話　　（　　）　　　　　

　新温泉町下水道条例第32条の規定により、公共下水道使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	新温泉町　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　処理区）	
使用水区分	□町水道　□井戸水　□温泉水　□その他	
汚水の区分	□一般家庭用　□営業用　□学校□官公署　□浴場用　□店舗併用□会社、工場用　□その他	使用者	氏名

ほか　　　人	
減免期間及び使用料	　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　減免を受けようとする理由（できるだけ詳細に記入してください。）	

　※処理欄
決定内容	１　免除する　　２　減額する　　３　減額（免除）しない	
減免期間及び使用料	　　年　　月分　から　　年　　月分まで　　金額　　　　　円	
受付
・　　　・	確認
・　　　・	摘要
	
調査
・　　　・	減免年月日
年　　月　　日