様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　　
　　　新温泉町長　　　　　　　　様
　　　申　請　者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　指定工事店　住　所　兵庫県　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　責任技術者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　新温泉町下水道条例施行規則第６条第１項の規定により、次のとおり排水設備工事が完了したので、お届けします。
設置場所	　新温泉町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　処理区）	
工事区分	　新　設・増　設・改　築・撤　去	
工事確認番号及　　　　び確認年月日	　工事確認　排　第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
備考		
　※処理欄
受付
・　　・　　　	許可
・　　・　　　	竣工検査合格
・　　・　　　	
調査
・　　・　　　	確認番号
　排　第　　　　　号	摘要