様式第１号（第４条関係）

排水設備計画（変更）確認申請書
年　　月　　日　　

　　　新温泉町長　　　　　　　　様
住　所

申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　

電　話　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　

　　新温泉町下水道条例施行規則第４条の規定により、排水設備計画（変更）の確認を受けたいので、申請します。

設置場所	新温泉町　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　処理区）	
工事内容	排水設備
□新設　□増設　□改築
□撤去　□その他	公共ます	□　要
□不要	便　器	大便器　　　個
小便器　　　個
兼用便器　　個	
	水洗便所
□新設　□改造　□汲み取り便所
□増設　□その他　□し尿浄化槽					
使用水区分	□町水道　□井戸水等
□温泉水	戸数及び使用人員	　　戸　　人	
		敷地面積	　　　　　㎡	
汚水区分	□一般家庭用　□営業用　□店舗併用　□会社工場用　□官公署
□学校　□浴場用　□その他（　　　　　　　）	
使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　）
氏名	
家屋所有者の承諾	　私の所有する家屋の便所及び排水設備を申請者が改造することを承諾します。
住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
土地所有者の承諾	　私の所有する土地に排水設備を設置することを承諾します。
住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水設備
所有者の承諾	　私の所有する排水設備に申請者が排水設備を接続することを承諾します。
住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
指定工事店	住所　
氏名　　　　　　　　　　　　	責任技術者	　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	
工事期間	着手予定　　　年　　月　　日	　　完成予定　　　年　　月　　日	
添付書類	見取図・平面図・縦断面図・その他	
　※　処理欄
受付
・　　・　　　	確認
・　　・　　　	竣工検査合格
・　　・　　　	調査
・　　・　　　	
確認
番号	排第　　　　号	備考	

【添付書類】
(１)　排水設備等の新設等を行おうとする土地付近の状況を表示した見取図
(２)　次の各号に掲げる事項を表示した平面図
ア　工事予定地の境界線及び面積
イ　道路、建物、間取り、水道、井戸並びに排水施設の位置、大きさ及び種類
ウ　その他必要な事項
(３)　管渠きょの大きさ、勾こう配及び連絡する汚水ますの上端を基準とした地盤高並びに管底高を表示した縦断面図
(４)　その他町長が必要と認める書類