様式第４号（第４条関係）

誓　　　　　　約　　　　　　書

年　　月　　日　　

　　　新温泉町長　　　　　様

申込者　住所          　　　　　　
氏名　　　　  　　　　　

　　　給水装置工事の場所　 新温泉町                  

　　上記の給水装置工事施行について、第三者から異議があっても、新温泉町に対してご迷惑をおかけしないことを誓約致します。