様式第１４号（第１８条関係）

使 用 者 等 異 動 届
                                                                  年   月   日
　　新温泉町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名　　　　　　　　　　　
　下記給水装置について、別記のとおり給水契約内容に異動が生じましたので届け出します。
記
届をしたいもの
に○印を付して
ください	１ 使用者異動届(住所・氏名)　　　　　４ 共用給水装置使用戸数異動届
２ 所有者異動届(住所・氏名)　　　　　
３ 代理人(管理人)異動届(住所・氏名)	
水　栓　番　号		口径　（変更前）	　　　　　　　(　　　　)	
給水装置所在地	新温泉町　　　　　　　　 　　　　　　　　　  （　　　　　町）	
共   用  戸  数
（変更前）	　　　　　　　　戸　　(　　　　　戸)	
異動区分	使用者・所有者・代理人（管理人）	住所・氏名・譲渡	

〈新〉	住　所
	新温泉町
　　　　　　　　　　　　　　　　電話	

〈旧〉	住　所
	新温泉町
　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
変　更　日　時	月　　日　　時	精　算　方　法	口座振替	
課　長	副課長	課長補佐	係　長	係	メーター番号	口　径	指示数	
					新				
					旧				
備考／給水栓所在図	メーター検満(新)		
	メーター検満(旧)		
	施　　行　　日		
	施　　工　　者		
	備　　　　　考