様式第８号（第１８条関係）

年　　月　　日　　
　　　新温泉町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　電話　　　　　　　　　　　　
届をしたいものに○印を付してください	１　給水再開始
２　使用休止
３　使用廃止	
給水装置の設置場所	新温泉町　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　町）	
		
１に○印を付した方記入欄	前の使用者の氏名		
	使用開始したい日	　　　　　月　　　　日　　　　	
	料金支払方法	・　口座振替　　　・　現　　金	
	給水装置の所有者	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　	
		電話	
２に○印を付した方記入欄	休止の予定日	　　　　　月　　　　日まで使用	
	料金精算方法	・　口座振替　　　・　現　　金	
３に○印を付した方記入欄	廃止したい日	　　　　　月　　　　日　　　	
	料金精算方法	・　口座振替　　　・　現　　金	
課長	副課長	課長補佐	係長	係	水栓番号		
					メーター口径	㎜	
					メーター番号		
メーター開閉栓手数料	円	開閉栓時指数		
納入通知書発付・収納	　　　／	有効期限	年　　　月