様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日　　
　　　新温泉町長　　　　　　　　様
　　　申　請　者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　指定工事店　住　所　兵庫県　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　責任技術者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　新温泉町生活排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第7条第1項の規定により、次のとおり排水設備工事が完了したので、お届けします。
設置場所	　新温泉町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　処理区）	
工事区分	　新　設・増　設・改　築・撤　去	
工事確認番号及　　　　び確認年月日	　工事確認　排　第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
備考		
　※処理欄
受付
・　　・　　　	許可
・　　・　　　	竣工検査合格
・　　・　　　	
調査
・　　・　　　	確認番号
　排　第　　　　　号	摘要