様式第８号（第８条関係）
生活排水処理施設使用開始等届出書
（開始・再開・休止・廃止・変更）

年　　月　　日　　
　　　新温泉町長　　　　　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　（　　）　　　　　　　　
　　
新温泉町生活排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第８条の規定により、次のとおり使用開始（再開・休止・廃止・変更）したいのでお届けします。
設置場所	新温泉町　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　処理区）	
開始等の年月日	□　　　　年　　月　　日　　開始(再開・休止・廃止・変更)します。	
使用者	住　　所
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）	
使用水区分	□町水道　　□井戸水等　　□温泉水　　□その他	
汚水区分	□一般家庭用　　□営業用　　□店舗併用　　□会社、工場用
□学校　　□浴場用　　□官公署　　□その他（　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　　戸　　　　　　　　人	
料金支払方法	１　口座振替制　　２　直接納付制	
土地所有者承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
家屋所有者承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水設備等所有者承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
旧所有者
（名義変更のみ）		
届出理由		
備考		
　※処理欄
受付　　・　　・　　　	確認　　・　　・　　　	摘要
水道使用者氏名
量水器番号	
調査　　・　　・　　　	確認番号
　排　第　　　　　号